INTAKE DE AJUSTE DE ESTATUS ADJUSTMENT OF STATUS INTAKE

Formulario I-485 con opción de solicitar permiso de trabajo y permiso de viaje Form I-485 with optional work and travel permit requests

Información PersonalPersonal Information

Nombre legal actual (completo)Current legal name (full)

Campo obligatorio.Required field.

¿Ha usado otros nombres desde su nacimiento?Have you used other names since birth?

SíYes No

Seleccione una opción.Please select an option.

Agregue cada nombre que haya usado.Add each name you have used.

¿Tiene número de registro de extranjero (A-Number)?Do you have an Alien Registration Number (A-Number)?

SíYes No

Seleccione una opción.Please select an option.

Número AA-Number

Número de cuenta en línea de USCIS (si tiene)USCIS Online Account Number (if any)

SexoSex

MasculinoMale FemeninoFemale

Seleccione una opción.Please select an option.

Fecha de nacimiento (MM/DD/YYYY)Date of birth (MM/DD/YYYY)

Campo obligatorio.Required field.

Ciudad de nacimientoCity of birth

Campo obligatorio.Required field.

País de nacimientoCountry of birth

Campo obligatorio.Required field.

País de ciudadanía o nacionalidadCountry of citizenship or nationality

Campo obligatorio.Required field.

Número de pasaporte o documento de viaje usado en su último ingresoPassport or travel document number used at last arrival

País que emitió el pasaporteCountry that issued the passport

Fecha de expiración del pasaporte (MM/DD/YYYY)Passport expiration date (MM/DD/YYYY)

Número de visa de no inmigrante usada en su ingreso más reciente (si aplica)Nonimmigrant visa number used during most recent arrival (if any)

Fecha de su último ingreso a EE.UU. (MM/DD/YYYY)Date of last arrival in the US (MM/DD/YYYY)

Campo obligatorio.Required field.

Ciudad y estado de su último ingresoCity and state of last arrival

¿Cómo fue admitido o ingresó? (ej. visitante, estudiante, parole, sin inspección)How were you admitted or did you enter? (ex. visitor, student, parole, without inspection)

Número de registro I-94 (si tiene)Form I-94 Arrival/Departure Record Number (if any)

Estatus migratorio en el I-94Immigration status on Form I-94

Estatus migratorio actual (si ha cambiado desde el último ingreso)Current immigration status (if changed since last arrival)

¿Fue esta la primera vez que estuvo físicamente presente en EE.UU.?Was your last arrival the first time you were physically present in the US?

SíYes No

Seleccione una opción.Please select an option.

DireccionesAddresses

DIRECCIÓN FÍSICA ACTUAL EN EE.UU.CURRENT US PHYSICAL ADDRESS

Dirección (calle y número)Address (street and number)

Campo obligatorio.Required field.

Apartamento, suite o pisoApartment, suite, or floor

CiudadCity

Campo obligatorio.Required field.

EstadoState

Campo obligatorio.Required field.

Código postalZIP code

Campo obligatorio.Required field.

Fecha desde la que vive aquí (MM/DD/YYYY)Date you first resided here (MM/DD/YYYY)

Campo obligatorio.Required field.

¿Es esta también su dirección postal?Is this also your mailing address?

SíYes No

Seleccione una opción.Please select an option.

Dirección postalMailing address

CiudadCity

EstadoState

Código postalZIP code

DIRECCIONES ANTERIORES (ÚLTIMOS 5 AÑOS)PREVIOUS ADDRESSES (LAST 5 YEARS)

¿Ha vivido en su dirección actual por al menos 5 años?Have you resided at your current address for at least 5 years?

SíYes No

Seleccione una opción.Please select an option.

Agregue cada dirección anterior de los últimos 5 años, sin dejar espacios de tiempo sin cubrir.Add each previous address from the last 5 years, without leaving any time gaps.

Número de Seguro SocialSocial Security Number

¿La Administración del Seguro Social (SSA) le ha emitido alguna vez una tarjeta de Seguro Social?Has the SSA ever issued you a Social Security card?

SíYes No

Seleccione una opción.Please select an option.

Número de Seguro SocialSocial Security Number

¿Desea que la SSA le emita una tarjeta de Seguro Social?Do you want the SSA to issue you a Social Security card?

SíYes No

Seleccione una opción.Please select an option.

Categoría de AplicaciónApplication Category

¿Está solicitando el ajuste de estatus mientras está en procedimientos de remoción, exclusión, rescisión o deportación (EOIR)?Are you filing for adjustment of status while in removal, exclusion, rescission, or deportation proceedings (EOIR)?

SíYes No

Seleccione una opción.Please select an option.

¿Bajo qué categoría está solicitando? (si la conoce; la oficina la confirmará)What category are you applying under? (if known; the office will confirm)

Seleccione una opción.Please select an option.

¿Está solicitando bajo la sección 245(i) del INA?Are you applying for adjustment based on INA section 245(i)?

SíYes No

¿Tiene 21 años o más y está solicitando como hijo/a bajo el Child Status Protection Act (CSPA)?Are you 21 or older and applying as a child under the Child Status Protection Act (CSPA)?

SíYes No

Exención del Affidavit of SupportAffidavit of Support Exemption

¿Solicita una exención de presentar el Affidavit of Support (Formulario I-864)?Are you requesting an exemption from submitting an Affidavit of Support (Form I-864)?

Seleccione una opción.Please select an option.

Historial de Solicitudes PreviasPrevious Application History

¿Ha solicitado alguna vez una visa de inmigrante en un consulado o embajada de EE.UU. en el extranjero?Have you ever applied for an immigrant visa at a US Embassy or Consulate abroad?

SíYes No

Seleccione una opción.Please select an option.

Ciudad y país del consulado o embajadaCity and country of the consulate or embassy

Decisión (ej. aprobada, negada, retirada)Decision (ex. approved, denied, withdrawn)

Fecha de la decisión (MM/DD/YYYY)Date of decision (MM/DD/YYYY)

¿Ha solicitado anteriormente la residencia permanente estando dentro de EE.UU.?Have you previously applied for permanent residence while in the US?

SíYes No

Seleccione una opción.Please select an option.

¿Ha tenido alguna vez el estatus de residente permanente que luego fue rescindido?Have you ever held lawful permanent resident status that was later rescinded?

SíYes No

Seleccione una opción.Please select an option.

Historial Laboral y Educativo (Últimos 5 Años)Employment & Educational History (Last 5 Years)

Incluya empleo actual o más reciente primero, y todo período de desempleo o jubilación con su fuente de manutención.Include current or most recent employment first, and any period of unemployment or retirement with your source of support.

Información de los PadresInformation About Your Parents

PADRE/MADRE 1PARENT 1

Nombre legal completoFull legal name

Fecha de nacimiento (MM/DD/YYYY)Date of birth (MM/DD/YYYY)

País de nacimientoCountry of birth

PADRE/MADRE 2PARENT 2

Nombre legal completoFull legal name

Fecha de nacimiento (MM/DD/YYYY)Date of birth (MM/DD/YYYY)

País de nacimientoCountry of birth

Historial MatrimonialMarital History

Estado civil actualCurrent marital status

Campo obligatorio.Required field.

¿Cuántas veces se ha casado en total (incluyendo el matrimonio actual)?How many times have you been married (including current marriage)?

CÓNYUGE ACTUALCURRENT SPOUSE

Nombre legal completoFull legal name

Número A del cónyuge (si aplica)Spouse's A-Number (if any)

Fecha de nacimiento (MM/DD/YYYY)Date of birth (MM/DD/YYYY)

País de nacimientoCountry of birth

Dirección física actualCurrent physical address

Lugar del matrimonioPlace of marriage

Fecha del matrimonio (MM/DD/YYYY)Date of marriage (MM/DD/YYYY)

¿Su cónyuge está solicitando junto con usted?Is your spouse applying with you?

SíYes No

¿Su cónyuge es miembro actual de las Fuerzas Armadas o la Guardia Costera de EE.UU.?Is your spouse a current member of the US armed forces or Coast Guard?

SíYes No

¿Ha tenido matrimonios anteriores (suyos)?Have you had any prior marriages?

SíYes No

Seleccione una opción.Please select an option.

Agregue cada matrimonio anterior.Add each prior marriage.

HijosChildren

Número total de hijos vivos (incluyendo adultos)Total number of living children (including adults)

¿Tiene hijos?Do you have children?

SíYes No

Seleccione una opción.Please select an option.

Incluya a todos sus hijos biológicos, adoptados o hijastros, de cualquier edad.Include all biological, adopted, or stepchildren, of any age.

Información BiográficaBiographic Information

EtniaEthnicity

Campo obligatorio.Required field.

RazaRace

Campo obligatorio.Required field.

EstaturaHeight

Campo obligatorio.Required field.

PesoWeight

Campo obligatorio.Required field.

Color de ojosEye color

Color de cabelloHair color

Carga Pública (Public Charge)Public Charge

¿Está exento del motivo de inadmisibilidad de carga pública (ej. asilado, refugiado, VAWA, víctima de trata)?Are you exempt from the public charge ground of inadmissibility (ex. asylee, refugee, VAWA, trafficking victim)?

SíYes No

Seleccione una opción.Please select an option.

Si está exento, ¿bajo qué categoría? (si la conoce)If exempt, under what category? (if known)

Tamaño de su hogar (número de personas)Size of your household (number of people)

Ingreso anual del hogarAnnual household income

Valor total de los bienes del hogarTotal value of household assets

Valor total de las deudas del hogarTotal value of household liabilities

Nivel educativo más alto completadoHighest education level completed

Certificaciones, licencias o destrezas laborales (si aplica)Certifications, licenses, or work skills (if any)

¿Ha recibido alguna vez SSI, TANF, u otro beneficio en efectivo del gobierno para asistencia de ingresos?Have you ever received SSI, TANF, or another government cash assistance benefit?

SíYes No

Seleccione una opción.Please select an option.

¿Ha recibido alguna vez institucionalización a largo plazo pagada por el gobierno?Have you ever received long-term institutionalization at government expense?

SíYes No

Seleccione una opción.Please select an option.

Información de ContactoContact Information

Número de teléfonoPhone number

Campo obligatorio.Required field.

Número de teléfono móvil (si es diferente)Mobile phone number (if different)

Correo electrónicoEmail address

Ingrese un correo con formato válido.Enter a validly formatted email.

Solicitudes AdicionalesAdditional Requests

¿Desea solicitar un permiso de trabajo junto con su ajuste de estatus?Would you like to apply for a work permit with your adjustment of status?

SíYes No No estoy seguro(a)I am not sure

¿Desea solicitar un permiso de viaje junto con su ajuste de estatus?Would you like to apply for a travel permit with your adjustment of status?

SíYes No No estoy seguro(a)I am not sure

DeclaraciónDeclaration

Declaro bajo pena de perjurio que toda la información proporcionada en este formulario es verdadera y correcta según mi mejor conocimiento. I declare under penalty of perjury that all information provided in this form is true and correct to the best of my knowledge.

Nombre completo (firma escrita)Full name (written signature)

Campo obligatorio.Required field.

Fecha (MM/DD/YYYY)Date (MM/DD/YYYY)

Campo obligatorio.Required field.

📋 Cómo enviar su formulario a Umbrella's 📋 How to send your form to Umbrella's

Presione el botón "Generar PDF".Press the "Generate PDF" button.
Presione "Compartir PDF". En iPhone/Android se abrirá el menú nativo — seleccione WhatsApp (u otra app) para enviarlo a Umbrella's Financial Services.Press "Share PDF". On iPhone/Android the native share menu will open — select WhatsApp (or another app) to send it to Umbrella's Financial Services.
También puede "Abrir PDF" para revisarlo, o "Descargar PDF" para guardarlo y adjuntarlo manualmente.You can also "Open PDF" to review it, or "Download PDF" to save it and attach it manually.

Su información se procesa en su dispositivo. Nada se envía sin su acción. Your information stays on your device. Nothing is sent without your action.

INTAKE DE AJUSTE DE ESTATUS ADJUSTMENT OF STATUS INTAKE

Información PersonalPersonal Information

DireccionesAddresses

Número de Seguro SocialSocial Security Number

Categoría de AplicaciónApplication Category

Exención del Affidavit of SupportAffidavit of Support Exemption

Historial de Solicitudes PreviasPrevious Application History

Historial Laboral y Educativo (Últimos 5 Años)Employment & Educational History (Last 5 Years)

Información de los PadresInformation About Your Parents

Historial MatrimonialMarital History

HijosChildren

Información BiográficaBiographic Information

Elegibilidad General y Motivos de InadmisibilidadGeneral Eligibility and Inadmissibility Grounds

Carga Pública (Public Charge)Public Charge

Información de ContactoContact Information

Solicitudes AdicionalesAdditional Requests

DeclaraciónDeclaration